Aanvraagformulier Limburgse Energie Subsidie

AANVRAAGFORMULIER SUBSIDIEVERLENING
Nadere subsidieregels Limburgse Energie Subsidie

Voor meer informatie zie de tekst van de regeling: Nadere subsidieregels Limburgse Energie Subsidie.

Algemene gegevens

Naam:

Voorletters:

Geslacht:

Man

Vrouw

Postadres:

Straat:
Huisnummer:	(inclusief toevoeging)
Postcode:	Woonplaats:
Gemeente:

Telefoonnummer:

Indien het adres van de woning waar de besparende maatregelen worden aangebracht afwijkt van het postadres, a.u.b. onderstaand de adresgegevens van de betreffende woning invullen:

Adres woning:

Straat:
Huisnummer:	(inclusief toevoeging)
Postcode:	Woonplaats:
Gemeente:

Bouwjaar van de woning:

Let op: de volgende bijlage(n) dient/dienen te worden meegestuurd:

Een kopie van de ondertekende offerte (in deze offerte moeten de technische gegevens voldoende gespecificeerd zijn)

Indien de aanvraag betrekking heeft op een zonneboiler moet u een zonnekeur-certificaat, opbrengstverklaring of gelijkwaardigheidsverklaring meesturen waaruit de jaarlijkse hoeveelheid opgewekte energie blijkt

Indien de aanvraag betrekking heeft op de dakisolatie 'groen' dient u een foto van het dak zonder begroeiing mee te sturen

Specificatie energiebesparende maatregelen

Ik vraag subsidie aan voor:

Maatregel(en)
	zonnepanelen: € 2 per Watt_piek;	Watt_piek totaal
	zonneboiler: € 120 per GJ (maximum &euro 750,00 per woning);	GJ totaal
	vloerisolatie/bodemisolatie R ≥ 2,5 m² K/W: € 10,00 per m²;	m²
	dakisolatie R ≥ 2,5 m² K/W: € 10,00 per m²;	m²
	dakisolatie 'groen': € 20 per m²;	m² totaal
	spouwmuurisolatie R ≥ 1,3 m² K/W: € 3,00 per m²;	m²
	gevelisolatie R ≥ 2,5 m² K/W: € 10,00 per m²;	m²
	HR++ glas U ≤ 1,2 m² K/W: € 20,00 per m²;	m²
	micro-wkk met thermisch rendement van ten minste 100% en een elektrisch rendement van ten minste 15%: subsidie 10% (max € 500 per woning);	totaal bedrag
	warmtepomp cv: subsidie 10% (max € 500 per woning);	totaal bedrag
	warmtepomp-boiler: subsidie 10% (max € 500 per woning);	totaal bedrag
	warmtepomp: € 1.500 per woning;
Totaal bedrag:		€

Disclaimer: het uiteindelijk te verlenen subsidiebedrag is afhankelijk van:

De beoordeling van de meegeleverde bewijsstukken;
De beoordeling van de gegevens op het ingevulde aanvraagformulier;
Het beschikbare budget voor de subsidieregeling per gemeente;
Het maximum (€ 1.500,00) en minimum (€ 150,00) subsidiebedrag;

Voor meer informatie zie de tekst van de regeling.

Verklaring:
Ondergetekende verklaart kennis te hebben genomen van de Nadere Subsidieregels Limburgse Energie Subsidie alsmede dit aanvraagformulier compleet en naar waarheid te hebben ingevuld en de vereiste bijlagen te hebben bijgevoegd.

Plaats:
Datum:	(dd-mm-jjjj)

Onderteken het formulier na het uitprinten